要介護認定の基礎

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要介護認定等の目的及び概要

 ①はじめに

介護保険制度は、急速に加速する高齢社会の「介護問題」を、わが国全体で取り組むという目的で、平成12年4月から市町村を保険者にスタートした社会保険制度です。

その内容は、高齢者等が加齢などにより介護を要する状態になっても、できる限り自立した日常生活を送ることができるよう、必要な介護サービスを総合的に提供する仕組みです。

  《介護サービスの給付対象(被保険者)》

65歳以上の要介護・要支援状態の者と、要介護・要支援状態にある40歳以上65歳未満の特定疾病の基準を満たす者となっています。

  介護保険の改正について

○平成18年4月から

介護保険制度全般が見直され、軽度者の「自立支援」に資するため、要支援者に対し「新予防給付」が創設されました。

○平成24年度の改正

高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるよう、医療、介護、予防、住まい、生活支援サービスを切れ目なく提供する「地域包括ケアシステム」の構築を目指しています。その実現のため、24時間対応の定期巡回・随時対応型訪問介護看護など新たなサービスを創設しました。

○平成27年度改正

2025年団塊の世代が75歳になる社会を「21世紀(2025年)型モデル」(高齢者も能力に応じ負担が求められる全世代型の社会保障制度)と位置づけ様々な見直しが行われました。

1.所得が一定以上の利用者負担を2割への引き上げ

2.特別養護老人ホームへの入所を原則要介護3以上に

3.要支援者の訪問介護、通所介護を従来の介護保険サービスから切り離し、新たに設ける介護予防・日常生活支援総合事業に一元化する

などです。

 ②要介護・要支援認定の目的

介護保険法は、第1条の目的で「加齢等に伴って生ずる心身の変化により、要介護状態になっても、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスを提供すること」と定めています。

介護保険制度は、まさに要介護状態の高齢者等の自立支援を実現するためのものであり、要支援、要介護認定は要介護状態等の高齢者が、自立した日常生活を送るのに必要なサービスの量を計るためのものであります。すなわちそれは、要介護状態等の高齢者にかかる介護の手間の量として判定されます。

 ③要介護・要支援認定の仕組み

介護保険の給付を受けるためには、市町村に要介護状態に該当するか否かの認定を受けるため、認定申請を行う必要があります。申請を受けた市町村は、認定調査を行うと同時に、主治医に心身状態に関する意見書の記載を依頼し、認定調査と意見書の記載の一部を活用し、一次判定を行います。さらに、一次判定の結果をベースに保健・医療・福祉の3部門から選出された委員で構成される介護認定審査会で審査判定し、市町村が認定します。また、介護サービスの給付額を決める要介護認定は、法令等に基づき全国一律の基準が定められています。

 ④要介護認定等の手順

(1)認定申請の受付

要介護認定を受けようとする者は、申請書に被保険者証を添えて市町村に申請します。平成27年度の法改正による介護予防・日常生活支援総合事業を実施する保険者は、認定申請の受付の段階で明らかに要介護状態でなく、介護予防訪問介護、通所介護以外必要としない場合は、基本チェックリストの活用により、総合事業の対象者とします。

要介護認定の申請手続きは、指定居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等による代行が認められています。

(2)要介護認定調査

市町村は、認定申請をした被保険者と面接し、認定を行うために必要な心身の状態等を調査します。この調査で使用する認定調査票は、「概況調査、基本調査及び特記事項」で構成されています。

(3)主治医意見書

市町村は、被保険者の主治医に対し、身体又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等についての意見を求めます。主治医がいない場合等は、市町村が指定する医師に診断を依頼することができます。

(4)一次判定

市町村は、認定調査票の基本調査の結果及び主治医意見書の記載内容に基づき、コンピューターを用いて介護に要する時間(要介護認定等基準時間)を推計し、一次判定を行います。

(5)二次判定

市町村は、認定調査票の特記事項、主治医意見書、一次判定の結果を介護認定審査会に通知し、審査及び判定を求めます。

(6)認定結果の通知、認定までの期間)

市町村は、介護認定審査会の審査判定の結果に基づき要介護認定を行い、その結果を被保険者に通知します。介護保険の申請に対する認定等は、申請のあった日から30日以内に行わなければなりません。ただし、被保険者への心身状況の調査に日時を要する等特別な理由がある場合は、その理由を示し通知し、延期することができます。

 ⑤要介護・要支援状態の状態像

要介護状態

身体上又は精神上に障害があり、入浴、排泄、食事等の日常生活動作に、常時介護を要することが見込まれる状態をいう。

要支援状態

要介護状態(常時介護を要する状態)の軽減若しくは、悪化の防止に資するため、又は身体上若しくは精神上の障害があるため、日常生活を営むのに、何らかの支障があると見込まれる状態をいう。

 

要介護状態は、その介護の必要度に応じて、要介護1から要介護5に区分されています。

要支援状態は、その支援の必要度に応じて、要支援1と要支援2に区分されています。

 ⑥認定有効期間

(1)新規申請の認定有効期間

新規申請の認定有効期間は、認定の申請をしたその日からその月の末日までと、原則6ヶ月間です。ただし、市町村は介護認定審査会が必要と認める場合に、3ヶ月から12ヶ月の範囲内で、認定有効期間を定めることができます。

(2)更新申請の認定有効期間

更新認定の申請は、認定有効期間の満了の日の60日前から満了日までの間に行うことになっています。要介護者の更新申請の認定有効期間は、原則として12ヶ月間となっていますが、介護認定審査会の意見に基づき市町村が必要と認めた場合は、3ヶ月から24ヶ月の範囲内で、認定有効期間を定めることができます。要支援者の更新申請の認定有効期間は12ヶ月間となっていますが、介護認定審査会の意見に基づき市町村が必要と認めた場合は、3ヶ月から12ヶ月の範囲内で、認定有効期間を定めることができます。ただし、平成27年度の法改正に伴う総合事業を実施する市町村は、要支援者の認定有効期間を要介護者と同様に24ヶ月間にすることができるようになりました。

 ⑦要介護状態区分の変更

被保険者は、認定有効期間内に、心身状態の悪化等により介護の必要度が現に受けている要介護度と異なるようになった場合は、市町村に要介護状態区分変更の申請をすることができます。また、市町村が出した認定結果と心身状態が異なる場合は、要介護状態区分変更申請をすることができます。

要介護状態区分変更申請の認定有効期間は、認定の申請をした日からその月の末日までと、原則6ヶ月間です。ただし、市町村は認定審査会の意見に基づき3ヶ月から12ヶ月の範囲内で認定有効期間を定めることができます。

 ⑧住所移転時の認定

市町村は、認定を受けている被保険者が他の市町村に転出する時は、認定事項を記載した受給資格証明書を交付することができることになっています。転入先の市町村は、転入をした日から14日以内に受給資格証明書を添えて認定の申請を受けた場合は、証明書の記載に即し新規申請と同様の認定を行うことができます。

現在、介護で悩まれている方は沢山いらっしゃるかと思います。そこで私たちはその悩みを少しでも解消させていただきたいと思います。悩む前に是非気軽に相談ください。

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